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실손 청구에 필요한 서류와 기한 — 목록·시효·경로만

@BoxLogoDev 2026. 8. 19. 00:01

볼 칸은 서류, 시효, 경로 세 개다. 상품 비교와 보장한도는 열지 않는다.

1. 실손의료보험이 뭔가

「보험업법」 제102조의6은 실손의료보험을 「실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품」이라고 한다. (S1)

금융감독원: 「실손의료보험이란 질병 또는 상해로 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품입니다.」 (S2)

생명보험협회: 「실손의료보험은 보험가입자가 질병·상해로 입원 또는 통원 치료 시 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.」 (S16)

건강보험심사평가원은 요양기관이 청구한 국민건강보험 급여를 심사한다. 실손 전송대행기관은 보험개발원(실손24)이다. 심평원 급여 심사는 실손 창구가 아니다. (S17, S9)

2. 청구에 필요한 서류

손해보험협회 소비자포털은 2014년 1월 1일부터 시행된 실손의료보험금 청구서류 표준안을 공개한다. 「금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다.」 (S5)

공통: 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함), 청구인 신분증 사본. (S5)

통원

구간 표준안이 적은 서류 근거
3만원 이하 진단명이 기재된 보험금 청구서, 진료비 영수증. 단, 산부인과·항문외과·비뇨기과·피부과 진료는 제외 [S5]
3만원 초과 10만원 이하 보험금 청구서, 진료비 영수증, 질병분류기호가 기재된 처방전. 같은 과 제외 [S5]
10만원 초과 보험금청구서, 병원영수증, 처방전(질병분류기호). 필요시 추가증빙: 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등 [S5]

입원

입원의료비는 진단서, 진료비 세부내역서, 진료비 영수증을 제출한다. 50만원 이하일 때는 진단서 대신 진단명과 입원기간이 포함된 입·퇴원 확인서 또는 진료확인서로 갈음할 수 있다. (S5)

금감원 실손 예시: 보험금 청구서, 진료비 계산서, 입원치료 확인서, 의사 처방전 등의 확인 서류, 신분증. (S2)

실손의료보험 표준약관 제6조 사고증명서 예시: 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등. (S18)

발급처

서류 이름 어디서 받나 기한 칸
보험금청구서(동의서·계좌번호 포함) 보험회사 양식 청구권 시효: 상법 3년. 금감원 문구는 보험사고 발생시점부터 ([S6][S2])
청구인 신분증 사본 청구인 본인 위와 같음
진료비 계산서·영수증 요양기관 발급 의무 (요양급여규칙 제7조 제1항) 시효는 서류 발급일이 아님. 요양기관 부본 보존 5년은 기관 보존 의무이지 청구 시효가 아님 ([S15])
약제비 계산서·영수증 약국 등 ([S15] 제7조 제1항 제3호) 위와 같음. 전산 전송은 연계 약국·시행일 이후
진료비 세부산정내역서 요양기관. 요구하면 제공 ([S15] 제7조 제3항) 입원 표준안에 포함
처방전(질병분류기호) 직접 진찰한 의사 등이 교부 (의료법 제17조의2) 통원 3만원 초과 구간. 전산 전송 3종에 포함
진단서 직접 진찰한 의사 등이 교부 (의료법 제17조) 입원 표준안. 50만원 이하는 입퇴원확인서 등으로 갈음. 실손24 자동전송 아님, 별도 첨부
입·퇴원 확인서 / 진료확인서 의료기관 입원 50만원 이하 갈음. 실손24 별도 첨부
통원확인서·소견서·진료차트 의료기관 통원 추가증빙(필요시)

「사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.」 (S5)

금융감독원: 구비서류는 사고 종류, 사고 내용 등에 따라 차이가 있으므로 보험사 보상 담당자에게 안내받는다. (S3)

구비 서류 확인은 각 보험회사 콜센터 및 담당 설계사를 통해 확인한다. (S4)

3. 청구 기한과 소멸시효

「상법」 제662조: 「보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.」 (S6)

상법 제662조 본문은 기산점을 규정하지 않는다. 금융감독원 문구는 「보험사고 발생시점부터 3년 이내 청구하지 않으면 보험금 청구권이 소멸」된다고 적는다. 「민법」 제166조 제1항은 「소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행한다」고 한다. (S2, S7, S6)

사고발생 통지는 시효와 다른 칸이다. 「보험사고의 발생을 안 때에는 지체없이 보험자에게 그 통지를 발송해야 합니다(「상법」 제657조제1항).」 (S4)

지급 기한도 시효와 다른 칸이다. 「청구 접수일로부터 3영업일 이내 지급이 원칙(단, 일부상품군 상이). 다만, 조사나 확인이 필요한 경우 청구 접수일부터 10영업일 이내 지급」 (S4)

4. 청구 경로

기존 경로: 콜센터, 팩스, 인터넷, 고객센터 접수. (S4)

「보험업법」 제102조의6: 보험계약자 등은 요양기관에 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 금융위원회가 고시하는 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있다. 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다. (S1)

전송대행기관은 보험개발원이다. 창구는 「실손24」 앱 또는 홈페이지(https://www.silson24.or.kr). (S11, S9)

실손의료보험 전산청구는 병원에 요청하는 것이 아니라 가입자가 실손24 앱·웹에서 직접 진행한다. (S14)

단계 날짜 대상 근거
1단계 2024-10-25 병원급(병상 30개 이상), 보건소 [S8][S10]
2단계 2025-10-25 병원급·보건소에 더해 의원·약국 [S11]

2024년 10월 25일 이후 발생한 진료비 내역부터 전송할 수 있다. (S14)

전자 전송 서류는 세 종이다. ①계산서·영수증 ②진료비 세부산정내역서 ③처방전. (S11)

입원 청구 등에 필요한 진단서, 입·퇴원확인서는 자동전송 대상이 아니다. 가입자가 사진으로 찍어 실손24에서 별도 첨부한다. (S14)

모든 병원이 연계되어 있다고 쓰지 않는다. 금융위 2026년 4월 15일 보도: 2026년 4월 1일 기준 연계 완료 29,849개, 전체 104,925개, 연계 완료율 28.4%. 이용한 요양기관이 연계되지 않으면 기존 서류로 제출하거나, 「참여 요청하기」로 연계를 요청할 수 있다. (S12, S11)

전송 예외(정당한 사유): 2024년 7월 10일 규정변경예고 안 제4-45조는 요양기관의 업무정지처분, 전자의무기록 시스템 미사용, 휴·폐업 등을 적는다. 시행령 개정이유는 실손전산시스템 장애·보수·점검으로 전송할 수 없는 경우를 든다. (S13, S20)

출처

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